Prostatite abatterica: mito o realtà ?

La Prostatite abatterica, conosciuta in ambito scientifico come CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome), è molto spesso causa di richiesta di consulto specialistico, ma al contempo è misconosciuta e sottovalutata dagli addetti ai lavori sia per la difficoltà di certezza della diagnosi sia per i frequenti insuccessi terapeutici.

Sintomi
La CPPS è caratterizzata da un dolore pelvico di causa ignota, che dura da almeno 6 mesi ininterrottamente.

I sintomi solitamente presentano un carattere ciclico con dei periodi di miglioramento seguiti ad altri in cui si avverte una recrudescenza degli stessi.

Il dolore può essere lieve o debilitante, e può irradiarsi dai glutei o dal retto, rendendo difficoltoso restare seduti.

Disuria, mialgia, fatica cronica, dolore addominale, bruciore costante all'interno del pene, frequenza ed urgenza urinaria possono essere presenti.

L'urgenza e la frequenza minzionale la fanno apparire simile alla cistite interstiziale (una infiammazione della vescica piuttosto che della prostata).

L'eiaculazione può essere fastidiosa o dolorosa a causa della contrazione della prostata durante l'emissione del liquido seminale benché il dolore muscolare e l'irritazione nervosa sono più comuni e devono essere considerati un classico segno di CPPS.

Alcuni pazienti riportano un calo della libido, disfunzioni sessuali ed erettili.

Il dolore post eiaculatorio è un sintomo che permette di distinguere i pazienti affetti da CPPS da quelli affetti da Ipertrofia prostatica benigna (IPB).

Teorie riguardanti l'eziologia
Ci sono differenti teorie riguardanti l'eziologia della CPPPS, fra queste meritano una menzione l'ipotesi autoimmune, per la quale però ci sono scarse evidenze, l'infiammazione neurogena e la sindrome del dolore miofasciale.

Le ultime due ipotesi, possono avere una genesi in disfunzioni locali del sistema nervoso causate da traumi passati o da una predisposizione genetica che in alcuni individui porta ad un'anormale ed inconscia contrazione della muscolatura pelvica che causa una infiammazione dei tessuti mediata da sostanze rilasciate dal sistema nervoso (come la sostanza P).

La prostata (e gli altri tessuti dell'area genitourinaria: vescica, uretra e testicoli) possono infiammarsi a causa dell'azione di attivazione che il sistema nervoso pelvico ha sui mastociti nelle terminazioni nervose.

Questa capacità dello stress di indurre infiammazioni genitourinarie è stato dimostrato anche in maniera sperimentale in altri mammiferi.

L'insieme di queste informazioni sembrerebbe suggerire che i batteri non abbiano un ruolo significativo nello sviluppo della CPPS.

L'osservazione clinica della riduzione della sintomatologia, in soggetti affetti da CPPS, a seguito di terapia antibiotica è stata testata in uno studio controllato a doppio cieco.

Tenuto conto del fatto che gli antibiotici possono avere un effetto antinfiammatorio, è possibile che questa tipologia di farmaci possa procurare dei benefici momentanei ai pazienti riducendo l'infiammazione piuttosto che eradicando i batteri".

Ad un anno di distanza da questa dichiarazione il Dottor Schaeffer ed i suoi colleghi hanno pubblicato uno studio che ha mostrato come gli antibiotici siano fondamentalmente inutili in caso di CPPS.

La teoria dell'infezione batterica , che è stata per lunghi anni la maggior spiegazione eziologia della CPPS è stata nuovamente sminuita in un altro studio del 2003 effettuato da un team dell'Università di Washington guidato dal Dottor Lee e dal Professor Richard Berger. Lo studio ha utilizzato due gruppi di individui, uno composto da soggetti affetti da CPPS ed un altro di controllo, con soggetti sani.

L'analisi delle colture dei secreti ha mostrato che un terzo dei soggetti di entrambi i gruppi aveva una conta uguale di ceppi batterici simili che avevano colonizzato la loro prostata.

Dalla pubblicazione di questi studi il focus di analisi per la CPPS si è spostato dall'eziologia batterica a quella neuromuscolare.
Possibile ruolo dei batteri difficilmente colturabili nella CPPS: Ci sono stati alcuni dubbi riguardanti il ruolo dei microrganismi non colturabili (criptobatteri).

Comunque, successivi attenti studi non sono stati capaci di replicare tali ritrovamenti ed i ricercatori medici sembrano concordi nell'affermare che la CPPS non è causata da un'infezione batterica attiva.

La Prostatite abatterica come forma particolare di cistite interstiziale (CI): Alcuni ricercatori hanno proposto che la CPPS sia una forma di cistite interstiziale. Un grande studio multicentrico randomizzato e controllato ha mostrato che Elmiron (pentosano polisolfato sodico) è leggermente superiore al placebo nel trattare i sintomi della CPPS. [16] Altre terapie che sono risultate superiori all'Elmiron nel trattamento della cistite interstiziale, come la quercitina e l'amitriptylina, possono risultare utili nel trattamento della CPPS.

Diagnosi
Non esistono test diagnostici definitivi per la CPPS.

Essa infatti è una sindrome poco conosciuta nonostante rappresenti il 90%-95% delle diagnosi di prostatite.

È stata diagnosticata in soggetti di qualsiasi età, con un picco massimo intorno ai 30. La CPPS può essere di tipo infiammatorio o non infiammatorio.

Nel primo tipo, le urine, lo sperma o il liquido seminale contiene pus, mentre nel secondo tipo non sono presenti residui di pus o leucociti.

Recenti studi hanno messo in discussione la distinzione tra le due categorie, da quando entrambe hanno dimostrato un'evidenza d'infiammazione considerando markers infiammatori più complessi, come le cytokine.

Nel 2006, un ricercatore cinese ha dimostrato che gli individui delle 2 categorie presentano un medesimo elevato livello di cytokine anti-infiammatorie TGFβ1 e di cytokine pro-infiammatorie IFN-γ nelle loro secrezioni prostatiche rispetto al gruppo di controllo; per tale motivo la misurazione del livello delle cytokine potrebbe essere usato per diagnosticare questo tipo di prostatiti.

In uno studio in doppio cieco è stata mostrata la presenza di un numero leggermente superiore di batteri nei secreti dei soggetti sani rispetto a quelli affeti da CPPS.

Il tradizionale test dei quattro bicchieri messo a punto da Stamey non è valido per la diagnosi di questa patologia e la sede dell'infiammazione non può essere localizzata in nessuna particolare area del tratto genitourinario.

Gli individui affetti da CPPS hanno una maggiore probabilità di soffrire della Sindrome della fatica cronica rispetto alla normale popolazione e di Sindrome del colon irritabile.

I livelli di PSA possono essere elevati sebbene non sia presente una neoplasia.

Terapia

Trattamento fisico e psicologico
Per la prostatite abatterica (Categoria III), detta anche CPPS o mioneuropatia pelvica, che rappresenta la maggioranza dei soggetti con diagnosi da "prostatite", si applica un trattamento chiamato Protocollo Stanford, sviluppato nel 1996 dal Professore di Urologia Rodney Anderson e dallo psicologo David Wise della Stanford University, è stato pubblicato nel 2005.

Il protocollo consiste nella combinazione di una "terapia psicologica" (la paradoxical relaxation, che è un adattamento specifico alla CPPS di una tecnica di rilassamento progressivo sviluppato da Edmund Jacobson durante il XX secolo), fisioterapia (basata sull'individuazione di trigger point all'interno del pavimento pelvico e sulla parete addominale) ed esercizi di stretching che aiutano ad ottenere un maggiore rilassamento del pavimento pelvico.

Nonostante questi studi appaiano estremamente incoraggianti, sono attese prove definitive sull'efficacia del protocollo.

Secondo questo approccio la CPPS potrebbe avere come sua unica causa iniziale l'ansia, vissuta in maniera compulsiva. È stato teorizzato che lo stress abbia la capacità, in alcuni soggetti predisposti, di sensibilizzare la zona pelvica conducendo ad un circolo vizioso di tensione muscolare che aumenta con un meccanismo di feedback neurologico (neural wind-up).

L'attuale protocollo si focalizza sul rilassamento dei muscoli pelvici ed anali (che solitamente presentano dei trigger points) attraverso sedute fisioterapiche interne (per via anale) e massaggi esterni, oltre a tecniche di rilassamento progressivo che hanno l'obiettivo di interrompere l'abitudine di focalizzare l'ansia e lo stress sulla muscolatura pelvica.

Le tecniche di biofeedback che re-insegnano come controllare la muscolatura pelvica possono essere utili in caso di CPPS.

L'esercizio aerobico può aiutare coloro i quali non soffrono della Sindrome della Fatica Cronica e/o non acusano un peggioramento dei sintomi con l'esercizio fisico.

Intolleranze alimentari

Evidenze aneddotiche suggeriscono che le allergie e le intolleranze alimentari possono avere un ruolo importante nell'esacerbare la CPPS, forse attraverso un meccanismo mediato dai mastociti.

In maniera particolare pazienti con intolleranze al glutine o celiachia riportano un notevole peggioramento dei sintomi dopo l'ingestione di glutine.

I pazienti possono trovare utile adottare una dieta ad esclusione, che diminuendo i sintomi porti ad una identificazione di problemi alimentari.

Terapia farmacologica
C'è una lunga lista di farmaci adottati per trattare questa sindrome.

Alfa bloccanti (tamsulosina,alfuzosina) sembrano avere un leggero effetto migliorativo sulla sintomatologia ostruttiva in soggetti affetti da CPPS;[la durata della terapia, per avere un certo grado di efficacia deve essere almeno di tre mesi .

La Quercitina ha mostrato la sua efficacia in uno studio randomizzato, in doppio cieco e con il controllo del palcebo, con l'assunzione di 500mg due volte al giorno per 4 settimane.

Successivi studi hanno mostrato che la quercitina è un inibitore dei mastociti, riduce l'infiammazione e lo stress ossidativo nella prostata.

Anche l'estratto di polline (Cernilton) ha dimostrato la sua efficacia in uno studio controllato. Terapie comunemente usate che non sono state valutate in maniera appropriata in studi clinici sono le modificazioni della dieta, gabapentin e amitriptilina.

Altre terapie sono risultate inefficaci in studi controllati: levaquin (antibiotico), alfa bloccanti per un periodo inferiore alle 6 settimane e l'ablazione della prostata per via transuretrale (TUNA).

Almeno uno studio suggerisce che l'approccio multimodale (rivolto a differenti obiettivi come l'infiammazione e la disfunzione muscolare simultaneamente) è migliore di una singola terapia in un'analisi di lungo periodo.

Prognosi
Negli ultimi anni la prognosi per la CPPS è migliorata notevolmente con l'avvento di terapie multimodali, sostanze fitoterapice e protocolli mirati al rilassamento della tensione muscolare attraverso lo scioglimento dei trigger point ed il controllo dell'ansia.

In conclusioni molto spesso, anzi quasi la maggioranza dei pazienti che accusano disturbi di vario genere e a volte in associazione tra loro riferibili alla sfera genito-urinaria, pur in mancanza di positività di alcun esame batteriologico, chimico o strumentale, sono affetti da questa forma di prostatite abatterica.

Anzi definirla solo Prostatite è sicuramente riduttivo.